I farmaci usati per la gastrite, vengono usati anche per altre patologie, quali il reflusso gastroesofageo, l'ulcera peptica gastrica e duodenale e il danno mucoso da stress.
In tutte queste condizioni si possono formare erosioni od ulcere mucose, quando le azioni erosive dei fattori aggressivi (acido, pepsina, bile) prevalgono sui fattori protettivi della mucosa gastrointestinale (secrezione di muco e bicarbonato, sintesi di prostaglandine, velocità di flusso ematico e processi riparativi e rigenerativi che si attivano dopo il danno cellulare).
Dobbiamo ricordare che oltre il 99% delle gastriti e quindi delle ulcere peptiche è causato dall' Helicobacter Pilory o dall'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
I farmaci usati nelle patologie acido-peptiche sono : farmaci che riducono l'acidità gastrica e farmaci che aumentano le difese della mucosa.
FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE ACIDA
Le cellule parietali dello stomaco hanno nelle loro membrane plasmatiche recettori per gastrina, istamina (H2) e acetilcolina (recettori muscarinici M3). Quando l'acetilcolina o la gastrina si legano ai recettori delle cellule parietali, inducono aumento della concentrazione citosolica di calcio ionizzato, che, a sua volta, attiva delle protein-chinasi che stimolano la secrezione di H+ da parte dell'ATPasi H+/K+ dipendente (cioè la pompa protonica) a livello dei canali secretori.
Le cellule enterocromaffino-simili (ECL) sono cellule endocrine gastrointestinali, posizionate accanto alle cellule parietali. Le ECL possiedono recettori per gastrina e acetilcolina e sono la principale fonte di istamina. Quest'ultima si lega ai recettori H2 sulle cellule parietali, con attivazione dell'adenil-ciclasi e aumento delle concentrazioni intracellulari di AMPc . Esso attiva delle protein-chinasi che, a loro volta, stimolano la secrezione di H+ da parte dell'ATPasi H+/K+ dipendente. Si pensa che nell'uomo, gran parte dell'effetto dello stimolo di secrezione acida da parte della gastrina, sia indiretto e mediato dalla secrezione di istamina da parte delle ECL.
1 ) ANTIACIDI
Sono dei farmaci usato da secoli per trattare la dispepsia e patologie acido-peptiche (pirosi retrosternale). Gli antiacidi sono BASI DEBOLI che reagiscono con l'acido cloridrico (HCl) presente nello stomaco, formando un sale e acqua. Si pensa che essi aumentino anche i meccanismi di protezione della mucosa gastrica attraverso la stimolazione di sintesi di prostagliandine.
Dopo un pasto l' HCl gastrico viene prodotto alla velocità di circa 45 mEq/h ! Una dose di antiacido pari a 156 mEq, somministrata un'ora dopo il pasto, neutralizza efficacemente l'acidità gastrica per 2 ore.
Gli antiacidi però non sono tutti uguali e la loro capacità di durata nel tempo è variabile.
BICARBONATO DI SODIO
Reagisce rapidamente con l'HCl dando CO2 e NaCl. Grazie alla CO2 si presentano eruttazioni e distensione gastrica.
NB Gli alcali che non reagiscono con l'acido sono rapidamente assorbiti e possono causare alcalosi metabolica a dosi elevate, o in pazienti con insufficienza renale. L'assorbimento di NaCl può peggiorare la ritenzione idrica in pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione e insufficienza renale.
CARBONATO DI CALCIO
E' meno solubile del precedente e reagisce più lentamente con l'HCl, dando origine a CO2 e CaCL2. Anch'esso può causare alcalosi metabolica ed eruttazioni.
NB Dosi eccessive di bicarbonato di sodio o carbonato di calcio, se il paziente assume molti prodotti caseari in contemporanea (contengono molto calcio), possono portare a ipercalcemia, insufficienza renale ed alcalosi metabolica (sindrome da latte ed alcali).
IDROSSIDO DI MAGNESIO - IDROSSIDO DI ALLUMINIO
Reagiscono lentamente con HCl, dando cloruro di magnesio o cloruro di alluminio e acqua. Non si hanno eruttazioni perchè non si forma CO2. Anche l'alcalosi metabolica è poco comune.
I sali di magnesio non assorbiti possono dare diarrea osmotica, e i sali di alluminio stipsi. Per questo motivo, cioè per rendere minimo l'impatto a livello della funzione intestinale, questi due agenti sono spesso presenti in associazione in specialità medicinali (idrossido di magnesio+algeldrato). Il magnesio e l'alluminio sono escreti per via renale, quindi i pazienti con insufficienza renale non devono assumere questi farmaci per tempi prolungati.
NOTA BENE
Tutti gli antiacidi possono influenzare l'assorbimento di altri farmaci ! Quindi non devono essere assunti nelle 2 ore precedenti o successive all'assunzione dei seguenti farmaci : tetracicline, fluorochinoloni, itraconazolo e sali di ferro.
2 ) ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 (H2 ANTAGONISTI)
Gli anti- h2 sono antagonisti competitivi sui recettori H2 dell'istamina, la quale si trova anche a livello delle cellule parietali gastriche.
Questi farmaci inibiscono in maniera dose-dipendente la secrezione acida basale e quella stimolata dal pasto. Sono molto selettivi e riducono il volume del succo gastrico e la concentrazione di pepsina.
Gli anti-H2 riducono la secrezione acida gastrica stimolata da istamina, gastrina o farmaci colinomimetici del 60-70% in 24 ore. Essi inibiscono soprattutto la secrezione acida notturna (che dipende per la maggior parte dall'istamina) mentre hanno un impatto modesto sulla secrezione acida stimolata dal pasto (data da istamina, gastrina e acetilcolina). La loro azione è mediamente efficace intorno alle 10 ore. Per questo motivo vengono somministrati due volte al giorno.
Essi sono : CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA, ROXATADINA.
USI CLINICI
Nonostante siano stati quasi del tutto soppiantati dagli inibitori della pompa protonica, gli anti- H2 vengono prescritti ancora largamente in varie patologie.
Patologia da reflusso gastro-esofageo (GERD)
Questi farmaci possono essere efficaci in pazienti con pirosi retrosternale o dispepsia saltuaria. I farmaci devono essere presi al bisogno. Gli antiacidi normalmente hanno una durata di 1-2 ore, gli anti-H2 di 6-10 ore. Questi ultimi si assumono preferibilmente prima dei pasti (circa mezz'ora - un'ora).
Ulcera peptica
Vengono usati praticamente gli inibitori della pompa protonica. Ad ogni modo gli anti- H2, inibendo la secrezione acida notturna, provocano una riduzione dell'ulcera e una sua guarigione nella maggior parte dei casi di ulcera gastrica o duodenale non complicate.
Si assumono una volta al giorno, prima di andare a dormire. La guarigione avviene in 6-8 settimane nell'80-90% dei casi.
Per l'ulcera duodenale attiva si consiglia una cura di 4 settimane. Per l'ulcera gastrica di otto settimane. Nel caso in cui l'ulcera non guarisca dopo tali tempi, il trattamento può essere prolungato, non oltrepassando però le 8 settimane nei pazienti affetti da ulcera duodenale. Per questi pazienti, in caso di risposta negativa, si devono usare gli inibitori della pompa protonica.
Dispepsia non ulcerosa
Vengono utilizzati largamente come prodotti da banco. Non è stata però dimostrata definitivamente la loro superiorità rispetto al placebo.
Prevenzione del sanguinamento per ulcere da stress
Riducono in maniera significativa l'incidenza di sanguinamento in ulcere da stress in pazienti in condizioni gravi. La somministrazione è endovenosa o infusione continua.
EFFETTI INDESIDERATI
Questi farmaci sono ben tollerati. Gli effetti indesiderati riguardano circa il 3% dei pazienti e sono : diarrea o stipsi, astenia, cefalea, mialgia.
NB
La somministrazione endovenosa, soprattutto in pazienti aziani, con problemi renali o epatici, può dare alterazioni dello stato mentale (confusione, agitazione o allucinazioni). Rari nei pazienti comuni.
La CIMETIDINA può dare rialzi della prolattina a livello sierico poichè inibisce il metabolismo dell'estradiolo.
Non sono noti effetti tossici sul feto, ma questi farmaci attraversano la barriera placentare, per cui non devono essere somministrati in GRAVIDANZA, salvo casi necessari.
Raramente si può avere bradicardia, soprattutto per somministrazione endovenosa.
