GASTRITE CRONICA

La gastrite cronica è definita dalla presenza di alterazioni infiammatorie croniche della mucosa che conducono ad atrofia e a metaplasia intestinale, di solito in assenza di erosioni. Le alterazioni epiteliali possono assumere i caratteri della displasia e costituire la base per lo sviluppo di carcinomi.

Nella gastrite cronica sono degni di nota i sottogruppi eziologici distinti e i caratteri istopatologici che variano nelle differenti parti del mondo. Nei paesi occidentali, la prevalenza dei quadri istologici indicativi di gastrite cronica in età avanzata è superiore al 50%.

Le principali cause della gastrite cronica sono:

- infezione cronica da Helicobacter Pylori;

- patologie autoimmuni, in associazione con anemia perniciosa;

- sostanze tossiche (alcool e fumo);

- postumi di interventi chirurgici, soprattutto antrectomia con gastrienterostomia, con reflusso di secrezioni biliari e duodenali;

- patologie della motilità e meccaniche, compresi occlusioni, benzoari (concrezioni endoluminali) e atonia gastrica;

- malattie granulomatose(es. morbo di Crohn);

- altre cause: amiloidosi, malattia graft-versus-host, uremia.

INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI E GASTRITE CRONICA

L'associazione eziologica più importante per la gastrite cronica è l'infezione cronica da H.Pylori. Il nesso è stato scoperto nel 1983, quando il batterio era denominato Campylobacter Pyloridis. Da allora gli studi hanno fruttato un enorme bagaglio di conoscenze sulle proprietà del batterio e sul suo ruolo nella patogenesi gastrica. L'efficacia del trattamento con antibiotici ha rivoluzionato la gestione terapeutica della gastrite cronica e dell'ulcera peptica.

L'H.Pilory è presente nel 90% dei pazienti affetti da gastrite cronica antrale. La prevalenza della colonizzazione aumenta con l'età, raggiungendo il 50% nei soggetti asintomatici americano adulti oltre i 50 anni. A Portorico, tale parametro supera l'80% negli adulti. Quì l'infezione sembra sia contratta nell'infanzia e che persista per decenni. La modalità di trasmissione di questo batterio non è ancora stata ben definita, sebbene le vie oro-orale e oro-fecale e la diffusione ambientale sembrino eventi possibili (in genere scarse condizioni igieniche e ambientali). Da notare è che la maggior parte dei soggetti infetti,pur presentando la gastrite associata ad infezione,è ASINTOMATICA. Di conseguenza LE PERSONE INFETTE HANNO UN RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE UN ULCERA PEPTICA E UN CANCRO GASTRICO.

GASTRITE ACUTA

La gastrite acuta è un processo infiammatorio della mucosa gastrica, spesso transitorio. Essa è di frequente associata a :

- uso massiccio di farmaci antiffiamatori non steroidei (FANS) - es. il comune aulin;

- consumo eccessivo di alcool;

- forte tabagismo;

- uso di farmaci antineoplastici (antitumorali);

- uremia;

- infezioni sistemiche batteriche o virali(es. citomegalovirus, salmonella);

- stress intenso (traumi, ustioni, interventi chirurgici );

- ischemia e shock;

- uso di acidi o alcali e tentativi di suicidio;

- esposizione a radiazioni o congelamento gastrici;

- trauma meccanico;

- gastroectomia distale.

Si pensa che uno i più di questi meccanismi operino nelle circostanze citate: aumento della secrezione acida, ridotta produzione di tampone bicarbonato, ridotto flusso ematico, distruzione dello strato aderente di muco e danno epiteliale diretto.

Ovviamente vari di questi fattori possono agire in modo sinergico.

Imoltre una notevole percentuale di pazienti ha una gastrite idiopatica, cioè non associata a fattori scatenanti noti.

A seconda della gravità delle lesioni anatomiche, la gastrite acuta può essere completamente asintomatica; può causare in modo variabile dolore epigastrico, nausea e vomito oppure presentarsi con un'emorragia, ematemesi importante, melena e dissanguamento potenzialmente letale. Nel complesso, è una delle cause principali di ematemesi importante, ad esempio negli alcolisti. La gastrite acuta è piuttosto frequente in particolari contesti, ad es. fino al 25% di pazienti che assumono quotidianamente aspirina, in molti casi con episodi di sanguinamento.

FISIOLOGIA DELLO STOMACO

Lo stomaco ha la funzione principale di accumulare il cibo ingerito. Esso infatti funge da serbatoio, nel quale il cibo viene continuamente trattato chimicamente, per poi essere rilasciato un pò alla volta nell'intestino, dove termina la restante fase digestiva e si realizza l'assorbimento.

Quando il cibo giunge allo stomaco si dispone in strati concentrici.

A livello anatomico si distinguono:

- una porzione superiore chiamata FUNDUSo FONDO, che si estende al di sopra dello sfintere esofageo inferiore;

- una regione centrale detta CORPO, che occupa la maggior parte del volume dello stomaco;

- una regione inferiore detta ANTRO, più stretta e meno voluminosa.

Lo stomaco è collegato all'esofago attraverso il CARDIAS, che funziona da sfintere. Quando l'onda peristaltica della deglutizione scende lungo l'esofago, la muscolatura circolare del cardias si rilascia in anticipo, consentendo al cibo di raggiungere lo stomaco, per poi restringersi di nuovo. In questo modo viene impedito il reflusso del suo contenuto nell'esofago. Inoltre la mucosa dell'esofago, non è in grado di resistere ai succhi gastrici e potrebbe esserne danneggiata.

Le contrazioni dell'antro possono spingere il chimo soltanto verso l'intestino tenue, attraverso uno stretto canale detto PILORO. Il passaggio del chimo attraverso di esso è regolato da un anello di muscolatura liscia detto SFINTERE PILORICO, che si apre e si chiude in relazione ad ogni contrazione ciclica dello stomaco, in modo da fare entrare nell'intestino solo piccoli getti di liquido alla volta.

Il FUNDUS è costituito da una parete molto sottile, che si espande facilmente per seguire gli incrementi di volume dovuti all'introduzione del cibo.

Il CORPO ha una mucosa costituita da PLICHE longitudinali dette RUGAE, che si distendono quando lo stomaco si espande. Questo consente all'antro e al corpo di modoficare notevolmente il loro volume, dilatandosi anche di 30 volte.

L'ANTRO è costituito da spessi strati muscolari e produce forti contrazioni, che consentono il rimescolamento e lo svuotamento.

In tutta la mucosa gastrica sono presenti numerose fossette gastriche, che si introflettono nella parete; esse hanno la funzione di far uscire i prodotti della secrezione.

FORME PARTICOLARI DI GASTRITE

GASTRITE EOSINOFILA

E' una patologia idiopatica caratterizzata da un intenso infiltrato granulocitario eosinofilo della mucosa, della parete muscolare o di tutti gli strati della parete gastrica, di solito nell'antro o nel piloro. Questa condizione interessa tipicamente le donne di mezza età e il sintomo principale è il dolore addominale; inoltre il determinarsi di un edema nel piloro può causare problemi di svuotamento gastrico.

La gastrite eosinofila può insorgere in associazione all'ENTERITE EOSINOFILA ed è spesso accompagnata da eosinofilia periferica.

La terapia usata ed efficace è quella con steroidi.

GASTROENTEROPATIA ALLERGICA

E' una patologia pediatrica che può dare diarrea, vomito e deficit nella crescita.

Nelle biopsie dell'antro di solito si riscontra un infiltrato granulocitario eosinofilo limitato alla mucosa.

GASTRITE LINFOCITARIA

E' una patologia in cui un fitto infiltrato linfocitario pervade lo strato epiteliale della mucosa e la lamina propria. I linfociti sono esclusivamente linfociti T (CD8+).

La gastrite generalmente è limitata al corpo gastrico, e provoca sintomi generici come dolore addominale, anoressia, nausea e vomito.

Sebbene sia di natura idiopatica, il 45-60% dei casi è associato al morbo celiaco. Per questo motivo è probabile una patogenesi immunitaria.

GASTRITE GRANULOMATOSA

La presenza di granulomi epitelioidi intramucosi è in genere associata alla presenza del morbi di Crohn, sarcoidosi, infezioni, vasculite sistemica o reazione da corpo estraneo. Il termine gastrite granulomatosa và riservato a pazienti dove sia esclusa la presenza concomitante di una di queste patologie.

L agastrite granulomatosa è clinicamente benigna. le principali caratteristiche morfologiche sono il restringimento e la rigidità dell'antro gastrico dovuti all'infiammazione granulomatosa.

GVHD

La gastrite associata a GVHD può insorgere in seguito a trapianto di midollo osseo.

A livello istologico è presente un lieve infiltrato linfocitario nella lamina propria a cui si associa apoptosi delle cellule epiteliali ghiandolari, specie quelle mucose del colletto.

GASTROPATIA REATTIVA

Comprende un gruppo di patologie che danno caratteristiche alterazioni istologiche della mucosa, che possono comprendere: iperplasia faveolare con perdita di mucina e alterazioni ghiandolari di tipo rigenerativo, edema ed iperemia della mucosa e presenza di fibre muscolari lisce nella lamina propria tra le ghiandole. L'assenza di infiammazione attiva granulocitaria neutrofila dell'epitelio è tipica.

La gastropatia reattiva è molto frequente. Esiste un nesso causale con il danno chimico da inibizione della ciclossigenasi (uso di aspirina e FANS) o da reflusso biliare e con traumi mucosi da prolasso. In particolare i traumi dell'antro gastrico ed il prolasso causano una lesione caratteristica definita ECTASIA VASCOLARE DELL'ANTRO GASTRICO.

All'esame endoscopico si notano strie longitudinali di mucosa eritematosa ed edematosa alternate a zone meno danneggiate (STOMACO A COCOMERO).

A livello istologico la mucosa antrale ha aspetti reattivi e capillari dilatati con trombi di fibrina.

CARATTERISTICHE CLINICHE

La gastrite cronica generalmente è paucisintomatica. Si possono avere nausea, vomito e disturbi epigastrici. I soggetti con quadri avanzati di gastrite da H.P. o da altre cause ambientali spesso presentano ipocloridria, a causa dei danni associati alle cellule parietali e dell'atrofia della mucosa del corpo e del fondo. Tuttavia, poichè le cellule parietali non sono mai completamente assenti, questi pazienti non sviluppano acloridria o anemia perniciosa. I livelli di gastrina nel siero sono generalmente nella norma o solo di poco elevati.

Nel caso si verifichi una grave perdita di cellule parietali nel contesto di una gastrite autoimmune, saranno presenti contemporaneamente ipocloridria o acloridria e ipergastrinemia. Si possono rilevare vari autoanticorpi circolanti contro diversi antigeni delle cellule parietali. Un piccolo gruppo di questi pazienti può sviluppare un'anemia perniciosa conclamata dopo anni. La distribuzione all'interno dei gruppi familiari delle gastriti autoimmuni ne suggerisce un'ereditarietà di tipo autosomico-dominante.

la relazione tra gastrite cronica e sviluppo di carcinoma gastrico è rilevante.

La maggior parte dei pazienti con un ulcera peptica, duodenale o gastrica ha un infezione da H.P. Si pensa che lo stesso batterio contribuisca alla patogenesi sia del carcinoma che del linfoma gastrico.

Il rischio a lungo termine di cancro gastrico per i pazienti con gastrite autoimmune è del 2-4%, assai più elevato di quello della popolazione normale.

GASTRITE AUTOIMMUNE

Meno del 10% dei casi di gastrite cronica è di questo tipo.
La gastrite autoimmune è dovuta alla presenza di autoanticorpi diretti contro le componenti delle cellule parietali delle ghiandole gastriche, inclusi anticorpi contro l'enzima H+ , K+/ATPasi, il recettore per la gastrina e il fattore intrinseco. La distruzione delle ghiandole e l'atrofia della mucosa portano alla perdita della produzione acida. Nei casi più gravi va perduta anche la produzione del fattore intrinseco, con conseguente sviluppo di anemia perniciosa. Questa rara forma di gastrite si associa ad altre patologie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, il morbo di Addison e il diabete di tipo I. I pazienti con gastrite autoimmune hanno un elevato rischio di sviluppare carcinomi gastrici e tumori endocrini (carcinoidi).

HELICOBACTER PILORY

L'Helicobacter Pilory è un microrganismo bastoncellare curvilineo gram-negativo non sporigeno,di circa 3,5 x 0,5 micrometri. Appartiene a un genere di batteri che si è adattato a sopravvivere nel muco gastrico, caratterizzato da un PH molto basso e letale per la maggior parte dei batteri.

Le peculiarità che hanno permesso l'adattamento sono:

-- motilità per mezzo di flagelli;

-- elaborazione di un ureasi che produce ammoniaca e anidride carbonica a partire da urea endogena, tamponando così l'acidità gastrica nelle immediate vicinanze del microrganismo;

-- espressione di adesine batteriche,come la BabA, che si lega agli antigeni fucosilati di gruppo sanguigno B di Lewis e aumenta il legame alle cellule che presentano l'antigene di gruppo sanguigno 0;

-- espressione di tossine batteriche, come i prodotti del gene associato a citotossina A (CagA) e del gene della citotossina vacuolante A (VacA).

Il genoma di H.P. è formato da circa 1,65 milioni di coppie di basi e codifica per circa 1500 proteine. Ampi studi molecolari indicano che il batterio causa gastrite sia stimolando la produzione di citochine pro-infiammatorie sia danneggiando direttamente le cellule epiteliali.

Dopo l'iniziale esposizione ad H.P., la gastrite può presentarsi in due modi : gastrite a predominanza antrale, con elevata produzione di acido e molto rischio di evolvere in ulcera gastrica, o pangastrite seguita da atrofia multifocale (gastrite atrofica), con secrezione acida relativamente bassa e alto rischio di evolvere in adenocarcinoma.

I meccanismo che contribuiscono a questa differenza non sono molto chiari.

Ci sono molti test diagnostici per il rilevamento di H.P.

Tra i test non invasivi troviamo il test sierologico anticorpale,l'individuazione del batterio nelle feci e il breath test (test respiratorio all'urea). Il breath test si basa sulla formazione di ammoniaca da parte dell'ireasi batterica.

I test invasivi si basano sulle biopsie gastriche. I metodi di rilevamento su tessuto gastrico comprendono la visualizzazione del batterio nelle sezioni istologiche, l'esame culturale, il test rapido all'ureasi e la ricerca del DNA batterico con reazione a catena polimerasica (PCR).

I pazienti con gastrite cronica ed H.P. spesso migliorano in seguito a terapia antibiotica. Le recidive sono associate alla ricomparsa del microrganismo.

I farmaci usati attualmente comprendono antibiotici ed inibitori della pompa protonica.

Lo sviluppo di un vaccino profilattico e terapeutico, pur ancora in fase di ricerca precoce, è una via promettente per eradicare o quanto meno ridurre notevolmente la prevalenza mondiale dell'infezione.

Oltre a Helicobacter Pilory, l'uomo può essere infettato da Helicobacter Heilmannii, un batterio a spirale isolato nei cani, gatti e primati. Questo batterio causa gastriti piuttosto lievi.